Kontrata

Formular per Anestezi dhe Sedacion

Te dhena mbi Pacinetit

Nr. Protokolli : ______________
Emer, Mbiemer : ______________
Gjinia : ______________
Datelindja : ______________
Pavioni : ______________
Data : ______________

FORMULAR INFORMIMI dhe MIRATIMI per ANESTEZI dhe SEDACION

I nderuar pacient / perfaqesues i pacinetit:
Ne lidhje me gjendjen tuaj shendetesore / gjendjen shendetesore te te afermit tuaj ju keni ploteshit te drejten per tu informuar mbi te gjitha veprimet mjekesore, kirurgjikale ose diagnoztifikimi mbi te gjitha alternativat, mbi dobite dhe rreziqet qe mund te ekzistojne ne lidhje me keto veprime qe ju keshillohen juve / te afermit tuaj nga mjeku, po ashtu keni edhe te drejten ti refuzoni te gjitha keto ose nje pjese te tyre, ose te nderpritni realizimin e ketyre procedurave ne çdo kohe.


INFORMACION
DIAGNOZE PARAPRAKE :
ANESTEZIA e PLANIFIKUAR :
EMER, MBIEMER i DOKTORIT :

1. VENIA ne PRAKTIKE e SEDACIONIT (E Mesme dhe e Thelle)
   Te gjitha proçedurat mjekesore qe do te behen ne lidhje me kurimet mjekesore ne te cilat ju nuk duhet te ndjeni dhimbje te levizni ose te jeni zgjuar, do te realizohen ne menyre te besueshme dhe te kujdesshme ndaj jush / ndaj femijes tuaj.
   Cfare eshte e nevojshme te dini mbi Sedacionin:
   Perdorimi i disa ilaçeve te caktuar ashtu siç do te eleminojne dhimbjen te ju po ashtu do te sigurojne edhe nje ndjesi qetesie te ju.gjate ketij procesi do te jene nen kontroll funksionet e organeve jetike, keto do te mbahen nen kontroll te vazhdueshem per te parandaluar çfaredolloj ngjarjeje. Nese nuk aplikohet Sedacioni atehere ju do te ndjeni dhimbjen nga interventi qe ju behet dhe kjo mund te shkaktoje mosrealizimin me sukses te interventit.
   Çfare metode do te perdoret:
   Proçedura e Sedacionit, e cila ngjason me gjendjen e gjumit, zakonisht fillon me marrjen e nje ilaçi qetesues (premedikacion, psh: injektim, fitil, tablete, shurup, spray etj.) dhe marrjen nepermjet serumit te vendosur te nje ilaçi tjeter me ndikim te shpejt. Gjate gjithe aplikimit situata kontrollohet me ilaçe. Gjate kesaj kohe humb vetedija dhe eliminohen te gjitha dhimbjet ne turp. Ne situata te thjeshta dhe afatshkurtra kjo sigurohet duke injektuar ilaç ne arterie. Ndersa ne rastet kur kemi te bejme me intervente me te renda dhe qe zgjasin me shume eshte e nevojshme edhe perdorimi i lendeve te tjera ndihmese. Me tubat e vedosur ne hunde dhe goje behet e mundur dhenia e oksigjenit. Para nderhyrjes kontrollohet funksionimi i organeve jetike si: pulsi, tensioni, frymarrja, rrahjet e zemres ne EKG, niveli i oksigjenit ne gjak. Pas nderhyrjes nderpritet marrja e ilaçeve dhe ju keni ndjesine sikur po zgjoheni nga nje gjume i thelle. Mbaheni nen kontroll derisa te zgjoheni krejtesisht dhe te stabilizohet funksioni i organeve, me pas ose nxirreni ne pavion ose dergoheni ne shtepi.


2. MARRJA e ANESTEZISE
   Te gjitha nderhyrjet ne te cilat ju mund te ndjeni dhimbje realizohen nen efektin e anestezise. Anestezistet te cilet merren me kete proçedure kontaktojne me kirurgun ne menyre qe tju sigurojne kushte operacioni te besueshme dhe konforte. Te gjitha proçedurat qe anestezisti ndjek para, gjate dhe pas operacionit jane te rendesishme per sigurine e jetes suaj. Çdo metode anestezie ka anet pozitve si dhe anet negative te saj. Ne do te planifikojme per ju menyren me te pershtatshme te anestezise. Ka lloje te ndryshme anestezie ne baze te menyres se operacionit dhe gjendjes se pacientit.
   A. ANESTEZI e PERGJITHSHME:
   Çfare duhet te dini mbi Anestezine:
   Anestezia ashtu siç siguron eleminimin e dhimbjes nepermejet ilaçeve te ndryshme te anestezise, siguron proçesin e frymemerrjes nepermjet aparateve te caktuara dhe funksionimin e rregullt te organeve tjera jetike per njeriun. Gjate kohes qe pacienti eshte nen efektin e anestezise behet kontrolli i vazhdueshem i funksionit te ketyre organeve ne menyre qe te parandalohet ndonje komplikacion.
   Çfare lloji anestezie do te aplikohet:
   Proçedura e Anestezise, e cila ngjason me gjendjen e nje gjumi te thelle, zakonisht fillon me marrjen e nje ilaçi qetesues (premedikacion) dhe marrjen nepermjet serumit te vendosur te nje ilaçi anestezie me ndikim te shpejte si dhe dhenien nga anestezisti e anestezikeve te tjere gjate gjithe intervetit. Gjate kesaj kohe pacienti humb ndjejat dhe humb ndjesite e dhimbjes. Ne rast interventesh te thjeshta dhe qe zgjasin pak periudha e nevojshme e efektit te anestezise mund te sigurohet vetem duke injektuar ne arterie aq lende anestezike sa te jete e nevoshme. Ne rast nderhyrjes me te renda dhe qe zgjasin me shume, ehste e nevojshme perdorimi i lendeve shtese. Me ane te aparatit te anestezise te vendosur ne hunde dhe goje ose mbi laring, ose me ane te tubit te frymarrjes qe vendoset ne rruget e frymarrjes, behet e mundur dhenia e oksigjenit si dhe e ilaçeve te anestezise qe jane ne gjendje te gazte.
   Gjate marrjes se anestezise, anestezisti duhet te kontrolloje me perpikmeri funksionin e organeve jetike ne trupin e pacientit si psh: pulsin, tensionin, frymarrjen, rrahjet e zemres ne EKG, ushqimin me oksigjen te gjakut e shume funksione te tjera. Pas nderhyrjes nderpritet marrja e ilaçeve te anestezise dhe ju keni ndjesine sikur po zgjoheni nga nje gjume i thelle. Mbaheni nen kontroll derisa te zgjoheni mire dhe derisa organet jetike te jene stabilizuar komplet, pastaj dergoheni ne pavion. Ne rastet kur kemi te bejme me nderhyrje te renda dhe qe kane zgjatur shumemund te jete e nevoshme qe pacienti te mbahet nen kontroll ne terapine intensive. Nese kemi te bejme me nje situate te tille pacienti informohet ne lidhje me kete çeshtje para se te kryehet nderhyrja. Veç kesaj ka raste qe gjete anestezise te vendosen katater (psh sonde stomaku, te qeses se urines, ose kateter te arterieve dhe arterieve kryesore), ne rastet kur eshte e nevojshme mund te behet edhe transfuzion gjaku ose te produkteve te gjakut.
   B. ANESTEZI LOKALE
   Nje nder metodat e tjera qe perdoret me qellim parandalimi te dhimbjeve gjate oepracionit, eshte edhe anestezia lokale. Ky lloj aplikimi mund te jete epidural,spinal,spino-epidural ose duke bere bllokim te nervat periferike.
   Cfare duhet te dini mbi anestezine lokale:
   Çdo metode e dhenies se anestezise ka avantazhet dhe disavantazhet e saj. Ne, per oepracioninne sallen e operacionit do tju sugjerojme metoden me te pershtatshme. Anestezi lokale quhet proçesi i injektimit te ilaçeve anestetik ne zonen ku do te kryhet interventi ne menyre qe te mos ndjehet dhimbje. Gjate ketij proçesi ndikohet me pak funksionimi i organeve me rendesi jetike si psh frymemarrja, qarkullimi i gjakut etj. Gjate gjithe interventit mbahet nen kontroll funksionimi I ketyre organeve ne menyre qe te parandalohet ndonje nderlikim. Ne rastet kur anestezia lokale nuk eshte e aplikueshme atehere aplikohet anestezi e pergjithshme.


3. EFEKTET ANESORE qe MUND te SHFAQEN ne LIDHJE me INTERVENTIN:
   Ne asnje nderhyrje mjekesore nuk mund te themi qe rreziku eshte komplet i perjashtuar. Me sakte rrezikun e percakton, lloji dhe grada e semundjes, mosha, menyra e jeteses se pacientit dhe faktore te tjere. Nderlikimet serioze ne lidhje me anestezine vihen re shume rralle edhe ne rastet kur kemi te bejme me pacientet me semundje te rende ose ne operacionet urgjente dhe keto shqetesime vihen re menjehre dhe jane te kurueshme. Disa nderlikime dhe efekte anesore vihen re pas çdo nderhyrjeje, ndersa disa te tjera jane tipike per nderhyrje te veçanta, eshte e nevojshme qe te behet dallim midis ketyre dyjave.
   
   EFEKTET ANESORE:
   Sedacioni:
   Shenjat qe hasen me shpesh: perzierje, te vjella,ndalim frymemarrjeje, efekte anesore per shkak te ilaçeve (shtim ose pakesim i rrahjeve te zemres ose i trysnise se gjakut)
   Shenjat qe hasen rralle: dhimbje qafe, alergji, demtim nervash, nevojshmeri entubiacioni.
   Shenjat qe hasen shume rralle: Anaflaksi, emboli, nevoje per tajtim ne reanimacion, hipertermi malinje, humbje jete.
   Anestezi e Pergjithshme:
   Shenjat qe hasen me shpesh: dhimbje fyti, marrje zeri, demtim ne kordat e zerit, perzierje,te vjella, efekte anesore per shkak te ilaçeve anestezike ( shtim ose pakesim i rrahjeve te zemres ose i trysnise se gjakut)
   Shenjat qe hasen rralle: dhimbje qafe, alergji, demtim nervash
   Shenjat qe hasen shume rralle: Anaflaksi, emboli, trakeostomi si rezultat i mosrealizimit entubiacionit, nevoje per tajtim ne reanimacion, hipertermi malinje, humbje jete.
   Anestezi Lokale:
   Shenjat qe hasen me shpesh: ulje e trysnise se gjakut, marrje mendsh, ndjesi perzierje, kruarje,mos urinim.
   Shenjat qe hasen rralle: dhimbje koke pas nderhyrjes, alergji anestezike lokale, anaflaksi, dhimbje mesi, komplikacione neurologjike kalimtare.
   Shenjat qe hasen shume rralle: humbje degjimi, nevoje per tajtim ne reanimacion, emboli, humbje jete.
   


4. GJERAT per te CILAT PACIENTI DUHET te BEJE KUJDES para NDERHYRJES:
   
   1. Mos hani dhe pini asgje 6 ore para nderhyrjes ( ne menyre qe te parandalohet kalimi i te vjelles ne rrugen e frymemarrjes). Nese keni ngrene ose pire diçka duhet tja thoni doktorit per te miren e shendetit tuaj.
   2. 24 oret e fundit nuk duhet per perdorni duhan.
   3. Hiqni para nderhyrjes protezat e dhembeve nese keni dhe lentet e syve ose diçka te ngjashme me to, dhe vendosini ato ne nje vend te sigurt.
   4. Mos beni make –up, mos beni manikyr, hiqini te gjithe aksesoret nese keni vene.
   5. Beni banjo nje dite para operacionit. Para se te futeni ne operacion lani dhembet.
   6. Per te pacientet ne moshe te vogel, kontaktoni specialistin perkates.
   7. Per sherbimet imbulatore, nese do te dilni nga spitali Brenda 24 oreve, duhet e merrni me vete nje shoqerues qe tju shoqeroje deri ne shtepi. Organizoni sherbimin tuaj ne shtepi, dhe nese do keni ndonje komplikacion ne lidhje me shendetin tuaj merrni ne telefon doktorin qe ndjek gjendjen tuaj. Per shkak se ilaçet qe do te merrni kane nje ndikim per 24 ore, para kesaj kohe ju nuk duhet te perdorni makine, te ngisni biçiklete, te perdorni makineri industriale, te merrni vendime te ose te firmosni dokumenta te rendesishme.

JU LUTEM PYETENI ANESTEZISTIN ne LIDHJE me ÇDO GJE GJATE VIZITES

---

---

SHENIMET e DOKTORIT PERSA i PERKET INFORMIMIT qe ai JEP

---

---

MİRATİM

Doktori me kerkoi te lexoja formularin ne lidhje me marrjen e narkozes dhe me beri shpjegimet e duhura.

• Jam infromuar ne lidhje me interventin/kuren , ne lidhje me rendesine qe ka, me menyren e procedimit, me alternativat e tjera, mbi rrezikun , mbi ate çka mund te ndodhe nese nuk kurohem, mbi mudesine e suksesit te interventit, mbi ndikimet anesore.
• Jam koshient ne lidhje me kujdesin qe me duhet te kem ne kontrollet para dhe pas interventit/kures.
• Mu shpjegua se te gjithe te dhenat ne lidhje me mua dhe materiali qe do te merret nga une gjate interventit do te perderet per qellim studimi.
• Doktari iu pergjigje te gjitha pyetjeve te bera nga une ne nje menyre qe une ti kuptoja.
• U informova ne Iidhje me personat qe do te marrin pjese ne intervent.
• Jam i afte menderisht per te marr vendime.
• Jam koshient qe asgje nuk eshte bere kunder deshires sime/ di qe kam te drjeten te nderpres procesin ne cdo stad te tijin.

Ne rastet kur une do te jem i pavetedijshme , ose i paafte mederisht per te marre nje vendim atehere une autorizoj personin me emer _____________________ per te nenshkruar cdo IIoj konsensusi ne lidhje me intervetin qe t’i nenshtrohem une.

• Ne paragrafin e fundit duhet te hedhe firmen personi ne fjale.

Me lart kam infromuar mjaftueshem pacientin / te afermin e pacientit ne lidhje me semundjen, llojin e intervetit qe do te kryhet, arsyen e ketij interventi dhe perfitimin nga ky intervent, kontrollet e mevonshme, rreziqet e pritshme, nese do jete e nevojshme marrje anestezie per kete lloj interventi, llojin e anestezise dhe komplikacionete mundshme ne lidhje me kete. Pacienti / i afermi pacientit pasi u informua dhe iu sqarua gjithçka e firmosi me vete deshiren e tij kete formular.

LARGIM I PACIENTIT me DESHIREN e TIJ NGA SPITALI

Jam i vetedijshem per semdundjen time i te te afermit tim, dhe kam marre infromacionin e duhur nga doktori ne lidhje me kuren, analizat dhe vizitat qe jane te nevojshme per tu bere ne kete rast.
Jam ne dijeni te rrezikut qe me kanosetl i kanoset te afermit tim ne rast se nuk pranoj realizimin e ketyre procedurave. Duke mos pranuar keshillat e Doktori specialist, refuzoj berjen e çdolloj analize apo vizite dhe marr persiper te gjithe pergjegjesine . Thenksoj qe pasejat e ketij vendimi qe kam marre nuk ngarkojne me asnje "oj pergjegjesie Spitalin si institucion dhe po ashtu as edhe nje nenpunes te ketij spitali.

---

(shkruani me shkrim dore "nuk pranoj" dhe ‘e kuptova ate çka eshte shkruar’)
Data __/__/___ Ora ___________ .

• Kjo eshte e pergatitur per rastet jo urgjente.

Ne paragrafın e fundit duhet te hedhe firmen personi per te cilin behet fjale.

Nese pacineti ka problem me gjuhenl ose ne komunikim;
I perktheva pacientit te gjitha shpjegimet e doktorit. Sipas mendimit tim çka i transmetova pacientit u kuptua nga ana tij.

Perfaqesuesi ligjor: Kujdestari ligjor, prindrit , ne mungese te prinderve transhegimtar ligjor i brezit te pare. Firmosja e ketij formular miratimi nuk ia heq pacientit te drejtat ligjore.