FORMULAR INFORMIMI dhe APROVIMI per SHTRIM ne SPITAL te PACIENTIT
Nr. Pacientit : ______________
Emer, Mbiemer : ______________
Gjinia : ______________
Datelindja : ______________
Pavioni : ______________
Data : ______________
İ nderuar Pacient / Perfaqesues ligjor i pacientit;
Ju keni te drejte te informoheni mbi gjendjen shendetesore tuajen / te te afermit tuaj, gjitashtu keni te drejte te informoheni mbi çdo lloj proçesi mjekesor qofte kjo nderhyrje kirurgjikale ose vetem percaktim diagnoze qe ju eshte sugjeruar juve/te afermit tuaj, mbi alternativat e ketyre proçeseve, dobite , risqet, madje edhe mbi demet qe mund tju shkaktojne keto proçese, gjithashtu gezoni te drejten e plote te kundershtoni berjen e te gjithe ketyre proçeseve ose te nje pjese te tyre, te pranoni berjen e tyre, ose te nderprisni ne çdo stad realizimin e ketyre proçeseve.
DATA e SHTRIMIT : ______________
DIAGNOZA PARAPRAKE : ______________
KURA e PLANIFIKUAR : ______________
EMER, MBIEMER i DOKTORIT: ______________
Pranoj dhe quaj kompetent doktoret, infermieret stafin e Spitalit qe te me behen ekzaminimet e duhura ose edhe kurat e duhura ne lidhje me shqetesimet shedetesore qe paraqes.
Pranoj qe gjate venies se diagnozes ose aplikimit te kures se duhur, te me behet vizite fizike qe nuk shkakton rezik serioz, ekzaminime radiologjike (Rografi, Skanner me kompjuter, Rezonance Magnetike, Ultrasonografi etj.) per te cilat nuk eshte e nevojshme injektim ilaçi, teste si elektrokardiografi, elektromiografi, ekokardiografi, analiza gjaku, urine, si edhe te te gjithe lengjeve te tjera te trupit ‘’ ne baze te rregullave mjekesore aktuale kombetare ose /edhe nderkombetare’’.
Ne rastet kur eshte e nevojshme ndonje proçes ose intervent kirurgjikal, aplikim anestezie, marrje gjaku ose trasfuzion gjaku ose te nenprodukteve te tij; kam te drejte te kerkoj nga doktori pergjegjes te me jape informacion me shkrim ose goje mbi alternativat e tjera, dobite, rezikun, dhe nderlikimet e mundshme te ketyre proçeseve dhe pas marrjes se informacionit te pranoj ose jo berjen e ketyre ekzaminimeve.
Gjate kohes qe do te jem i shtruar ne spital per percaktim diagnoze ose ndjekje kure pranoj te gjithe rregullat e parapercaktuara te spitalit ne lidhje me pergjegjesite dhe te drejtat e pacientit.
Jam dakort qe te me dergoni ne posten time elektronike ose me sms te dhena informuese.
Kam marre informacion me shkrim ne lidhje me situaten kur nje personi te siguruar (qofte nga Sigurimet Shendetsore ose i siguruar ne nje Kompani Private) i paguhen ose jo shpenzimet spitalore nga komapania e sigurimeve ,dhe ne raste te tilla pranoj dhe jam dakort te paguaj shpenzimet qe nuk mbulohet nga Kompania ose nese shpenzimet spitalore ne fjale e kalojne limitin e shpenzimeve te siguruara nga kompania ime pranoj te paguaj pjesen e mbetur te shpenzimeve.
Marr persiper te paguaj demet materiale te bera me qellim gjate kohes se qendrimit ne spital.
Pranoj berjen e te gjithe regjistrimeve ne lidhje me çdo sherbim shendetesor qe do me behet si dhe berjen e çdo kontrolli, normalisht brenda kufinjeve ligjor te percaktuar, nga doktori qe ndjek kuren time ose te nje personi te caktuar nga spitali ose individ i caktuar nga ligji.
Ne momentin qe une do te jem ne gjendje te pavetedijshme ose nuk do te jem ne gjendje te marr nhe vendim per shkak te kures qe do te jem duke marre, une autorizoj personin me emer……………………………………………….. i cili te jape miratimin dhe te marre informacionin e nevojshem ne lidhje me interventin qe do me behet mua.
(Personi qe pacienti autorizon duhet te firmose si kujdestar /perfaqesues ligjor* i pacientit)
(Shkruani me shkrim dore qe keni kuptuar dhe qe pranoni.)
Pacienti
Emer, Mbiemer (me shkrim dore): ____________
Firma: ______________
Data __/__/__ Ora ________
Ne rast se pacienti nuk do te jape vete miratimin:
Kujdestari / Perfaqesuesi Ligjor* :
Emer, Mbiemer (me shkrim dore) : ____________
Firma: ______________
Data __/__/__ Ora ________
Ne piken e 9’te duhet te firmose personi ne fjale.
Nese pacineti ka problem me gjuhen/ ose ne komunikim;
I perktheva qarte pacientit / perfaqesuesit ligjor te pacientit te gjitha shpjegimet e formularit ‘’ FORMULAR INFROMIMI dhe APROVIMI per SHTRIM ne SPITAL te PACIENTIT’’. Pacienti / perfaqesuesi ligjor* i tij ka kuptuar qarte ato qe i kam perkthyer.
Ne lidhje me çdo ankese ndaj proçedurave mjekesore ose nese keni deshire te diskutoni ne lidhje me diçka mund te kontaktoni gjate dites me Departamentin e Maredhenieve me Pacientin dhe gjate nates me Drejtorine e Nates .
*Perfaqesuesi ligjor: Kujdestari ligjor, prindrit , ne mungese te prinderve transhegimtar ligjor i brezit te pare. Firmosja e ketij formular miratimi nuk ia heq pacientit te drejtat ligjore.
