MOSDHENIE LEJEJE

U informova nga doktor _________________________________, ne lidhje me pasojat e te mundshme te permendura me poshtme ne rast refuzimi te kures/operacionit/proçesit __________________________________ ______________________ te sugjeruara nga ana e tij. Une nuk e pranoj Kuren/Proçesin ___________________________________________ e sugjeruar.

Data __/__/__
Emer Mbiemer i pacientit: ________________________ Firma:__________________
Emri Mbiemri i te afermit te pacientit: ________________________ Firma:__________________

Nese pacienti ka problem komunikimi / gjuhe;

I perktheva pacientit shpjegimet qe iu bene nga doktori. Mendoj qe pacienti ka kuptuar çka une i kam perkthyer.

Data __/__/__
Emer Mbiemer i Perkthyesit: ________________________ Firma:__________________
Make An Appointment