FORMULARI i KONSENSUSIT te TRAJTIMIT
Ky formualar konsensusi eshte hartuar ne perputhje me Rregulloren e te Drejtave te Pacientit te Republikes se Turqise, Ligjin Mjekesor dhe Kodin Kriminal te Republikes se Turqise.
Une pranoj te marr trajtim dhe /ose te operohem
te cilat mjeku m’i ka shpjeguar.
Une jam informuar qe avantazhet e priteshme jane
ne lidhje me proceduren ose trajtimin qe mjeku me ka keshilluar.
Une jam informuar rreth
metodat alternative te trajtimit.
Une jam informuar rreth rreziqeve dhe komplikacioneve te mundshme
ne lidhje me proceduren ose trajtimin qe me ka keshilluar mjeku.
Mua me eshte shpjeguar procedura/trajtimi iI keshilluar dhe m’u dha mundesia te bej pyetje rreth procedures/trajtimit te keshilluar dhe te marr pergjigje te kuptueshme. Pasi te gjitha hapesirat bosh te ketij dokumenti te plotesohen un pranoj te nenshkruaj kete dokument ne cilesine e konsentit tim.
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i Pacientit |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
Nqs pacienti eshte nen 18 vjec , prinderit e tij/saj (nena-babai) ose perfaqesuesit ligjor jane te autorizuar per te nenshkruar. Nqs gjendja e pacientit nuk e lejon ate te nenshkruaj, nenshkrimi i kujdestarit te tij/saj ligjor, bashkeshortit, nenes dhe babait jane te vlefshem respektivisht.
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i te Afermit te Pacientit |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i Mjekut |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
Une jam informuar rreth rezultateve qe do te pasojne refuzimin e trajtimit/procedures te keshilluar nga mjeku
une e refuzoj trajtimin/proceduren e keshilluar.
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i Pacientit |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
Nqs pacienti eshte nen 18 vjec , prinderit e tij/saj (nena-babai) ose perfaqesuesit ligjor jane te autorizuar per te nenshkruar. Nqs gjendja e pacientit nuk e lejon ate te nenshkruaj, nenshkrimi i perfaqesuesit te tij/saj ligjor, bashkeshortit, nenes dhe babait jane te vlefshem respektivisht.
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i te Afermit te Pacientit |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i Mjekut |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
Nqs pacienti eshte i huaj dhe nuk mund te flase gjuhen ose te shpreh veten;
Une i kam perkthyer pacientit shpjegimet e bera nga mjeku. Sipas mendimit tim informacioni qe kam perkthyer eshte kuptuar nga pacienti.
|
Data |
Ora |
| Emri Mbiemri i Perkthyesit |
_____________ |
_____________ |
| Nenshkrimi |
_____________ |
_____________ |
*Perfaqesuesi Ligjor: kujdestar per ata nen kujdestari, prinderit per te miturit, trashegimtari ligjor ne mungese te perfaqesuesve te shkalles e pare. Nenshkrimi I ketij formulary nuk I heq pacientit te drejtat e tij ligjore.
